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2023年山西省特岗教师应聘人员体检表

山西省特岗教师应聘人员体检表
 
 

姓名   年 龄   性别   婚否   民族   相
片
籍贯   现住所   联系电话  
既 往 病 史  
             本人签字：
以上栏目由申请人填写
五
 
官
 
科		  
裸眼视力
 		 右 矫正
视力		 右 矫正
度数		 右 医师意见
 
签名
左 左 左
辨色力   眼病  
听力 左耳             米 右耳              米 医师意见
签名
耳    疾  
鼻 嗅 觉   鼻及鼻窦   医师意见
 
签名
面部   咽喉  
口腔唇腭   齿  
其他   医师签名
外
 
科		 身高            公分 体重           公斤 医师意见
 
 
 
签名
淋巴   脊柱  
四肢   关节  
皮肤   颈部  
其他  
 
 
内
 
科		 血   压   医师意见
 
 
 
 
 
签名
心脏及血管管  
呼吸系统  
腹部器官
（B超）		 肝 脾 其  他
     
神经及精神  
其他  
妇科检查   医师签名
胸部透视   医师签名
化验检查
（附化验单）		 肝功 血糖 其  他 医师签名
     
 
 
体检结论
 
 		  
 
 
 
                               负责医师签字:
 
 
体检医院
 
意    见
 		  
 
 
 
体检医院公章
         年      月     日
说明： 1.即往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。

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